Showing 1-20 of 45 items.
ทะเบียนการบันทึกความเสี่ยง
| เลขที่ | รายการความเสี่ยง | ระดับความรุนแรง | วันที่เกิดอุบัติการณ์ | สรุปประเด็นปัญหา | การแก้ไขเบื้องต้น | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 81 | ผู้ป่วยอาละวาดก้าวร้าว | 8 ธ.ค. 65 | พยาบาลผู้รับผิดชอบ นำผู้ป่วยมารับยา และฉีดยา ในตอนนั้น | |||
| 82 | ผู้ป่วยไม่รอตรวจ ไม่พึงพอใจ ร้องเรียน | 9 ธ.ค. 65 | บริการล่าช้า | ยังไม่มีการแก้ไขเบื้อต้น | ||
| 84 | เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ | 9 ธ.ค. 65 | เข็มทิ่มตำมือจนท.ขณะปฏิบัติงาน โดยที่เข็มยังไม่ได้ฉีดผู้ป่วย | 1.หยุดหัตการทันที 2. รีบล้างมือและเปลี่ยนถุงมือใหม่ 3. เปลี่ยนเข็มฉีดยาใหม่ | ||
| 88 | อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ | 12 ธ.ค. 65 | ฝาปิดขยะติดเชื้อปิดไม่ได้ แมลงวันตอมขยะติดเชื้อ แล้วมาตอม set sterile ตอมผู้ป่วย และตอมเจ้าหน้าที่ขณะทำหัตถการ | - | ||
| 89 | ผู้ป่วย Acute Coronary Syndrome ไม่ได้รับการตรวจรักษาในช่วงเวลา golden period | 28 พ.ย. 65 | 1.การประเมินและวินิจฉัยล่าช้า 2.ผู้ป่วย ACS ไม่ได้รับยาในเวลาที่เหมาะสม | รีบให้ยาหลังรับ order จากแพทย์ cardio | ||
| 90 | การไม่ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการแพร่กระจายเชื้อก่อโรคในสถานพยาบาล Standard Precautions (ยกเว้นการล้างมือ) | 12 ธ.ค. 65 | ไม่ได้สวมอุปกรณ์ป้องกันก่อนเข้าเคสเสี่ยงติดเชื้อ | หาชุดพร้อมอุปกรณ์มาใส่ป้องกันหลังจากทราบผลตรวจatk | ||
| 91 | Patient Identification | 12 ธ.ค. 65 | บัตรไม่ตรงกับผู้ป่วย | ให้ญาติไปทำบัตรใหม่ | ||
| 92 | อุปกรณ์บนรถพยาบาลไม่พร้อมใช้ ไม่เหมาะสมและไม่ปลอดภัยสำหรับการส่งต่อผู้ป่วย | 7 ธ.ค. 65 | ถังขยะบนรถรีเฟอร์ชำรุด | ขอเบิกทั้งขยะใหม่ที่พร้อมใช้งาน | ||
| 93 | บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทำร้ายทางวาจาจากผู้ป่วยและญาติหรือบุคคลภายนอก | 23 พ.ย. 65 | คนไข้มานอกเวลาราชการ มีอาการมึนเมา ด่าทอเจ้าหน้าที่ นอกเวลาราชการเจ้าหน้าที่มีจำนวนน้อย ส่วนมากเจ้าหน้าที่เป็นผู้หญิง เสี่ยงต่อการโดนทำร้ายได้ง่าย | หยุดการทำหัตถการ หลีกเลี่ยงการโต้ตอบ ให้ผู้ป่วยกลับบ้านตามความต้องการและรายงานหัวหน้าให้รับทราบ | ||
| 94 | เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE | 10 ธ.ค. 65 | ไม่มีกระดาษทิชชูใช้ในห้องน้ำ เบิกจากงานพัสดุไม่ได้ | ซื้อใช้เอง | ||
| 96 | บุคคลากรได้ทำงานในตำแหน่งที่ไม่มีความชำนาญ และไม่มีการเตรียมความพร้อม | 10 ธ.ค. 65 | เกิดจากปัญหาการขาดอัตรากำลังในการส่งต่อผู้ป่วย และไม่สามารถตามเสริมพยาบาลได้ จึงทำให้การส่งต่อผู้ป่วยล่าช้า | - ตามเสริมพยาบาลที่เวรหยุด แต่ปฏิเสธทุกคน - ประสานเจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยในให้เจ้าหน้าที่ในเวรเช้าของ IPD และ ER แผนกละ 1 คน ไปส่งต่อผู้ป่วยที่รพ.สปส | ||
| 97 | การไม่ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการแพร่กระจายเชื้อก่อโรคในสถานพยาบาล Standard Precautions (ยกเว้นการล้างมือ) | 13 ธ.ค. 65 | ฝาถังติดเชื้อปิดฝาไม่ได้มีแมลงวันตอม | แจ้งหัวหน้ารับทราบ | ||
| 99 | บุคลากรที่มีภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือรับการแพร่กระจายเชื้อ ไม่ได้รับการป้องกันหรือดูแลที่เหมาะสม | 13 ธ.ค. 65 | ถังขยะติดเชื้อปิดฝาไม่สนิท อาจจะสามารถแพร่กระจายเชื้อได้ | หาวิธีปิดฝาให้สนิท | ||
| 102 | เกิดปัญหาด้าน User & IT Team เช่น ไม่มอบหมายผู้รับผิดชอบ/ ไม่พร้อม/ ไม่ครอบคลุมบทบาทหน้าที่/ ขาดความรู้และทักษะ | 14 ธ.ค. 65 | ผู้ป่วยมารับบริการตรวจโรคทั่วไป โดยใช้บัตรประชาชนกดบัตรคิวที่ตู้อิเล็กทรอนิกส์ ผู้ป่วยไม่รู้ว่าต้องเลือกจุดรับบริการอะไร? ผู้ป่วยกดบัตรคิวไปที่ห้องคลอด(กดผิด) แล้วต้องยื่นบัตรแก้ไขบัตรคิวที่ห้องบัตรใหม่ ซึ่งในระบบการลงทะเบียนแจ้งเตือนว่ามีการลงทะเบียนแล้ว ทำให้เกิดการลงทะเบียนเข้ารับบริการซ้ำซ้อน ทำให้เกิดการสื่อสารที่ไม่เข้าใจกันระหว่างผู้ป่วยกับเจ้าหน้าที่ | แจ้งห้องบัตรทำบัตรคิวใหม่ | ||
| 103 | (Planning of Care) ผู้ป่วยไม่ได้รับการวางแผนดูแล/ วางแผนไม่ครอบคลุม หรือวางแผนผิดไปจากพยาธิสภาพ/ สภาวะของโรค | 14 ธ.ค. 65 | พยาบาล ER ที่รับcase จากพยาบาล OPD ขาดการประสานงานกับพยาบาล ER ที่ทำหัตถการกับผู้ป่วยจึงทำให้ผู้ป่วยจึงไม่ได้รับการทำหตถการที่ครบตาม Order ที่แพทย์สั่ง | พยาบาลOPD โทรประสานพยาบาลผู้ป่วยในแจ้งว่าไม่ได้ทำหัตถการอะไรกับผู้ป่วยเพื่อให้พยาบาลผู้ป่วยในทำหัตถการที่ยังไม่ได้ทำกับผู้ป่วย | ||
| 104 | การสื่อสารเพื่อการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด/ ไม่ครบถ้วน | 1 ธ.ค. 65 | เจ้าหน้าที่ห้องLAB ไม่ได้ประสานกับพยาบาลOPD ว่าผู้ป่วยมีภาวะlabวิกฤตทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาพยาบาลที่ทันท่วงทีตามภาวะของlabวิกฤต | ประสานพยาบาล ER รายงาน lab วิกฤตและนำส่งผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการรักษาตามภาวะที่เกิดขึ้นประสานห้องLab เพื่อแจ้งว่าห้องlab ไม่ได้ปริ้นlabวิกฤตให้ | ||
| 106 | เกิดปัญหาด้านกระบวนการบริการ เช่น ไม่มีการกำหนดมาตรฐานขั้นตอนกระบวนการบริการ, ให้บริการไม่ครอบคลุม/ ไม่พร้อม/ ไม่ตรงตามช่วงระยะเวลา | 6 ธ.ค. 65 | คนงาน OPD ไม่อยู่ที่หน้างานเพื่อรอรับผู้ป่วยทำให้ผู้ป่วยรอนาน | ตามคนงาน ER ออกมาช่วยเข็นเปลนอนให้ผู้ป่วย | ||
| 107 | บรรยากาศในการทำงานและสภาวะแวดล้อมไม่เหมาะสม | 14 ธ.ค. 65 | ห้องน้ำผู้ป่วยนอกส่งกลิ่นเหม็น | แจ้งพนักงานทำความสะอาด ล้างห้องน้ำทันที | ||
| 108 | เกิดปัญหาด้านการควบคุม กำกับดูแลด้านวิชาชีพ เช่น บุคลากรมีคุณสมบัติไม่เหมาะสมตามมาตรฐานวิชาชีพ, ละเลยการปฏิบัติหน้าที่ หรือปฏิบัติหน้าที่โดยไม่ใช้ความรู้ตามหลักวิชาการ, ประพฤติตนและประกอบกิจแห่งวิชาชีพโดยไม่ถูกต้องตามกฎหมาย | 9 ธ.ค. 65 | ไม่มีเจ้าหน้าที่รับผู้ป่วย | ตามคนงานOPDมารับผู้ป่วย | ||
| 109 | บรรยากาศในการทำงานและสภาวะแวดล้อมไม่เหมาะสม | 13 ธ.ค. 65 | มีแม่ค้า มาวางขายเสื้อผ้าบริเวณทางเดินเท้า ข้าง ER มีแบบราวแขวนและวางพื้นขาย ดูแล้ว ไม่มีความเป็นระเบียบ และเสี่ยงต่อ การเกิดอุบัติเหตุต่อผผู้ป่วยที่มาเลือกซื้อ | แจ้งแม่ค้าย้ายสถานที่ขายเสื้อผ้า |