ค้นหาจากเงื่อนไข
 
 
Total 45 items.
ทะเบียนการบันทึกความเสี่ยง
Page
 เลขที่รายการความเสี่ยงระดับความรุนแรงวันที่เกิดอุบัติการณ์สรุปประเด็นปัญหาการแก้ไขเบื้องต้น
160Patient Identification 15 มี.ค. 66มีการสื่อสารกันคลาดเคลื่อนระหว่างเจ้าหน้าที่กับผู้ป่วยหยุดให้ยา ATB ตัวก่อนหน้า และให้ยา ATB ตัวที่ให้ปัจจุบัน
ให้ข้อมูลกับผู้ป่วยและญาติ
แจ้งเภสัชถึงเหตุการณ์ที่ให้ยาผิดคน
159เกิดปัญหาด้านการควบคุมสิ่งแวดล้อมในสถานที่ทำงาน เช่น ระบบน้ำอุปโภค-บริโภคไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้, ระบบไฟฟ้าไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้/ ดับ/ ช็อต/ กระพริบ, การบำบัดน้ำเสีย/ กำจัดขยะ ไม่ถูกวิธี/ ไม่ได้มาตรฐาน26 ธ.ค. 65มดขึ้น กัดทำลายวัสดุแยกวัสดุที่เสียหายออก ทิ้งของที่เสียสภาพ
157เกิดปัญหาด้าน Network & Security เช่น ไม่พร้อมใช้/ ระบบล่ม/ มีการเข้าถึงโดยผู้ไม่มีสิทธิ์28 ธ.ค. 65HI เด้งเด้งออกทำให้ต้องเข้าสู่ระบบอีกครั้ง
156เกิดปัญหาด้าน Network & Security เช่น ไม่พร้อมใช้/ ระบบล่ม/ มีการเข้าถึงโดยผู้ไม่มีสิทธิ์28 ธ.ค. 65HI เด้งเด้งออกทำให้ต้องเข้าสู่ระบบอีกครั้ง
155อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ25 ธ.ค. 65มีรังแตน/ต่อ ที่แฟลตพยาบาล(แฟลตสามชั้นเก่า) บริเวณชั้นสามใต้ที่นั่ง และเจ้าหน้าที่โตนต่อย แจ้งเจ้าหน้าที่ที่อาศัยอยู่บนแฟลตให้ระมัดระวัง
154ผู้ป่วยถูกลักพาตัว สลับ หรือสูญหาย หรือพลัดหลง หรือหลบหนี24 ธ.ค. 65คนไข้ schizophenia ไม่มีญาติเฝ้า หนีกลับบ้านรายงานแพทย์รับทราบ
ประสานญาติติดตามคนไข้มารักษาต่อ
152อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ13 ธ.ค. 65ไม้กวาดหายยืมไม้กวาดฝ่ายอื่นมาใช้ก่อน
151อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ21 ธ.ค. 65ประตูเหวี่ยงชนคนไข้และเจ้าหน้าที่แจ้งศูนย์ช่าง
149เกิดปัญหาด้านระบบ/ กระบวนการสื่อสาร เช่น ไม่มีแผน/ วิธีการหรือช่องทางการสื่อสาร, ไม่สื่อสารหรือสื่อสารไม่ต่อเนื่อง/ ไม่ครบถ้วน, ขาดการติดตามประเมินผลการสื่อสาร20 ต.ค. 65ดูตารางเวรผิด ไม่มาปฏิบัติหน้าที่ให้พนักงานประกอบอาหารบริการอาหารผู้ป่วยแทน
148เกิดปัญหาด้านข้อมูล สารสนเทศ เช่น ไม่ถูกต้อง/ ไม่ครบถ้วน/ ไม่น่าเชื่อถือ/ ไม่เป็นปัจจุบัน22 ธ.ค. 65-รอ สรุปประเด็นปัญหาทำการตรวจสอบระบบ การทำงานของเครื่องแม่ข่ายทุกตัว รวมถึง ตรวจสอบเครื่องแม่ข่ายฐานข้อมูลผู้ป่วย
147อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ13 ธ.ค. 65ฝาท่อระบายน้ำเสียทรุดติดป้ายเตือน แจ้ง จนท.ในหน่วยงานไม่ให้เหยียบให้ตรงท่อระบาย
144เกิดปัญหาด้านการควบคุมสิ่งแวดล้อมในสถานที่ทำงาน เช่น ระบบน้ำอุปโภค-บริโภคไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้, ระบบไฟฟ้าไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้/ ดับ/ ช็อต/ กระพริบ, การบำบัดน้ำเสีย/ กำจัดขยะ ไม่ถูกวิธี/ ไม่ได้มาตรฐาน21 ธ.ค. 65การเติมคลอรีนในระบบน้ำประปา โดยที่ผู้เติมคลอรีนไม่มีความรู้ทางด้านวิชาการทำให้เกิดความเสี่ยงแก่ผู้อุปโภคณ ตอนนี้ฝ่ายช่างได้ทำการเติมคลอรีนให้ได้ใช้ไปก่อน แต่ยังไม่ได้คุณภาพ
140ห้องน้ำหรือห้องสุขาไม่พร้อมใช้ (เช่น ชำรุด/ กดชักโครกไม่ลง/ ส้วมเต็ม/ ไม่พอใช้) หรือไม่สะดวกต่อผู้พิการ20 ธ.ค. 65ชักโครกห้องน้ำงานจ่ายกลางกดไม่ลงงดใช้งานห้องน้ำแจ้งงานช่างแก้ไข
129เกิดปัญหาด้านการบริหารจัดการเกี่ยวกับบุคลากร เช่น ไม่กำหนดหน้าที่ความรับผิดชอบ/ การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญเกี่ยวกับการมอบหมายงานเป็นลายลักษณ์อักษร, ไม่มีการจัดทำแนวทางการปฏิบัติเรื่องค่าตอบแทน12 ธ.ค. 65ยอดเกินเรียกอัตรากำลังพยาบาลเสริมไม่ได้เขียนหมายเหตุไว้ในสมุดบันทึกเวรตรวจการผู้ป่วยใน
127เกิดปัญหาด้านระบบบริหารการพัสดุ เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ แผนความต้องการและการจัดหา, ไม่มีทะเบียนคุม/ การตรวจรับ/ การบำรุงรักษา, ขาดการควบคุมการแจกจ่าย/ การจำหน่าย19 ธ.ค. 65ผ้าห่มผู้ป่วยไม่เพียงพอต่อการใช้งานเวรเช้ารายงานหัวหน้าตึกรับทราบ
เวรบ่ายให้ญาติกลับไปเอาผ้าห่มที่บ้าน
126เกิดปัญหาด้านระบบบริหารการพัสดุ เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ แผนความต้องการและการจัดหา, ไม่มีทะเบียนคุม/ การตรวจรับ/ การบำรุงรักษา, ขาดการควบคุมการแจกจ่าย/ การจำหน่าย12 ธ.ค. 65ผ้าห่มผู้ป่วยไม่เพียงพอต่อความต้องการแนะนำญาติกลับไปเอาผ้าห่มที่บ้าน
124เกิดปัญหาด้านการควบคุมทรัพย์สิน เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีทะเบียนคุม/ เอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน16 ธ.ค. 65โดยที่ช่างไม่รู้ วัน/เดือน/ปี ของการประกันสินค้าว่าจะอยู่ในประกันหรือไม่ จึงทำให้เสียค่าใช้จ่ายในการซ่อมทั้งที่อยู่ในประกัน ถ้าไม่อยู่ในประกันก็ไม่มีปัญหาทำการแยกไว้ เครื่องมือที่เก่าหรือใหม่ออกจากกันเพื่อในการซ่อม
119เกิดปัญหาด้าน Hardware เช่น ไม่มีแผนบริหารจัดการ/ ไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้/ ใช้ไม่ตรงวัตถุประสงค์/ ใช้ผิดวิธี- เทคนิค16 ธ.ค. 65ผู้ป่วยใช้บัตรประชาชน เสียบตู้ Kiosk ขึ้นสิทธิ์วัคซีนโควิด ทำให้แพทย์ไม่สามารถสั่งยาให้ผู้ป่วยได้แจ้งห้องบัตรแก้ไขสิทธิ์ การรักษาให้ผู้ป่วยทันที
118เกิดปัญหาด้านข้อมูล สารสนเทศ เช่น ไม่ถูกต้อง/ ไม่ครบถ้วน/ ไม่น่าเชื่อถือ/ ไม่เป็นปัจจุบัน16 ธ.ค. 65HN 42587 รับบริการขอใบรับรองแพทย์
ที่อยู่ในใบรับรองแพทย์ ไม่ตรงกับบัตรประชาชน		แจ้งเจ้าหน้าที่ห้องบัตรแก้ไขที่อยู่ให้ตรงบัตรประชาชน
117เกิดปัญหาด้านข้อมูล สารสนเทศ เช่น ไม่ถูกต้อง/ ไม่ครบถ้วน/ ไม่น่าเชื่อถือ/ ไม่เป็นปัจจุบัน16 ธ.ค. 65ผู้ป่วยมาขอใบรับรองแพทย์ ในใบรับรองแพทย์ที่อยู่ไม่ตรงกับบัตรประชาชนแจ้ง จนท. ห้องบัตรแก้ไขทันที
115อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ1 ธ.ค. 65นำเศษอิฐ ไปถมให้หลุมตื้นขึ้นชั่วคราว และแจ้งงานธุรการทำหนังสือแจ้งไปยังอบต.นาเกษม เพื่อแก้ไขปัญหาต่อไป
114เกิดปัญหาด้านการควบคุมการเงิน เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีเอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน เป็นต้น9 ธ.ค. 65แจ้งงานการเงินทราบเพื่อออกใบเสร็จรับเงิน
113เกิดปัญหาด้านการควบคุมการเงิน เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีเอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน เป็นต้น9 ธ.ค. 65แจ้งงานการเงินทราบ
112เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ 13 ธ.ค. 65เครื่องมือหักเสียหาย และความแรงสุงเกินจำเป็นทำให้เสียวฟันมาก เนื่องจากไม่มีการตรวจสอบระดับความแรงก่อนเริ่มใช้งาน หาชิ้นส่วนที่หัก เปลี่ยนเครื่องมือชิ้นใหม่ ปรับระดับความแรงของเครื่องขูดหินปูน ให้การรักษาคนไข้ต่อ
110เกิดปัญหาด้าน Network & Security เช่น ไม่พร้อมใช้/ ระบบล่ม/ มีการเข้าถึงโดยผู้ไม่มีสิทธิ์13 ธ.ค. 65เครื่องสำรองไฟคอมพิวเตอร์จุดคัดกรอง มีปัญหาดับบ่อย วันละ 3-4 ครั้ง แจ้งแก้ไขไป วันที่ 9/12/65 จนท. ได้เอาสำรองไฟเครื่องที่มีปัญหาไปส่งซ่อม แล้วยังไม่เอาเครื่องใหม่มาเปลี่ยนให้ วันนี้ มีปัญหาไฟดับ 12.00น. ไม่สามารถ เปิดเครื่องคอมพิวเตอร์ได้ ซึ่งมีผู้ป่วรอปริ้นบัตรนัดจากศูนย์ส่งต่อใช้คอมพิวเตอร์ จุด OPD แทน
109บรรยากาศในการทำงานและสภาวะแวดล้อมไม่เหมาะสม13 ธ.ค. 65มีแม่ค้า มาวางขายเสื้อผ้าบริเวณทางเดินเท้า ข้าง ER มีแบบราวแขวนและวางพื้นขาย ดูแล้ว ไม่มีความเป็นระเบียบ และเสี่ยงต่อ การเกิดอุบัติเหตุต่อผผู้ป่วยที่มาเลือกซื้อแจ้งแม่ค้าย้ายสถานที่ขายเสื้อผ้า
108เกิดปัญหาด้านการควบคุม กำกับดูแลด้านวิชาชีพ เช่น บุคลากรมีคุณสมบัติไม่เหมาะสมตามมาตรฐานวิชาชีพ, ละเลยการปฏิบัติหน้าที่ หรือปฏิบัติหน้าที่โดยไม่ใช้ความรู้ตามหลักวิชาการ, ประพฤติตนและประกอบกิจแห่งวิชาชีพโดยไม่ถูกต้องตามกฎหมาย9 ธ.ค. 65ไม่มีเจ้าหน้าที่รับผู้ป่วยตามคนงานOPDมารับผู้ป่วย
107บรรยากาศในการทำงานและสภาวะแวดล้อมไม่เหมาะสม14 ธ.ค. 65ห้องน้ำผู้ป่วยนอกส่งกลิ่นเหม็นแจ้งพนักงานทำความสะอาด ล้างห้องน้ำทันที
106เกิดปัญหาด้านกระบวนการบริการ เช่น ไม่มีการกำหนดมาตรฐานขั้นตอนกระบวนการบริการ, ให้บริการไม่ครอบคลุม/ ไม่พร้อม/ ไม่ตรงตามช่วงระยะเวลา6 ธ.ค. 65คนงาน OPD ไม่อยู่ที่หน้างานเพื่อรอรับผู้ป่วยทำให้ผู้ป่วยรอนานตามคนงาน ER ออกมาช่วยเข็นเปลนอนให้ผู้ป่วย
104การสื่อสารเพื่อการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด/ ไม่ครบถ้วน1 ธ.ค. 65เจ้าหน้าที่ห้องLAB ไม่ได้ประสานกับพยาบาลOPD ว่าผู้ป่วยมีภาวะlabวิกฤตทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาพยาบาลที่ทันท่วงทีตามภาวะของlabวิกฤตประสานพยาบาล ER รายงาน lab วิกฤตและนำส่งผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการรักษาตามภาวะที่เกิดขึ้นประสานห้องLab เพื่อแจ้งว่าห้องlab ไม่ได้ปริ้นlabวิกฤตให้
103(Planning of Care) ผู้ป่วยไม่ได้รับการวางแผนดูแล/ วางแผนไม่ครอบคลุม หรือวางแผนผิดไปจากพยาธิสภาพ/ สภาวะของโรค14 ธ.ค. 65พยาบาล ER ที่รับcase จากพยาบาล OPD ขาดการประสานงานกับพยาบาล ER ที่ทำหัตถการกับผู้ป่วยจึงทำให้ผู้ป่วยจึงไม่ได้รับการทำหตถการที่ครบตาม Order ที่แพทย์สั่งพยาบาลOPD โทรประสานพยาบาลผู้ป่วยในแจ้งว่าไม่ได้ทำหัตถการอะไรกับผู้ป่วยเพื่อให้พยาบาลผู้ป่วยในทำหัตถการที่ยังไม่ได้ทำกับผู้ป่วย
102เกิดปัญหาด้าน User & IT Team เช่น ไม่มอบหมายผู้รับผิดชอบ/ ไม่พร้อม/ ไม่ครอบคลุมบทบาทหน้าที่/ ขาดความรู้และทักษะ14 ธ.ค. 65ผู้ป่วยมารับบริการตรวจโรคทั่วไป โดยใช้บัตรประชาชนกดบัตรคิวที่ตู้อิเล็กทรอนิกส์ ผู้ป่วยไม่รู้ว่าต้องเลือกจุดรับบริการอะไร? ผู้ป่วยกดบัตรคิวไปที่ห้องคลอด(กดผิด) แล้วต้องยื่นบัตรแก้ไขบัตรคิวที่ห้องบัตรใหม่ ซึ่งในระบบการลงทะเบียนแจ้งเตือนว่ามีการลงทะเบียนแล้ว ทำให้เกิดการลงทะเบียนเข้ารับบริการซ้ำซ้อน ทำให้เกิดการสื่อสารที่ไม่เข้าใจกันระหว่างผู้ป่วยกับเจ้าหน้าที่แจ้งห้องบัตรทำบัตรคิวใหม่
99บุคลากรที่มีภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือรับการแพร่กระจายเชื้อ ไม่ได้รับการป้องกันหรือดูแลที่เหมาะสม 13 ธ.ค. 65ถังขยะติดเชื้อปิดฝาไม่สนิท อาจจะสามารถแพร่กระจายเชื้อได้หาวิธีปิดฝาให้สนิท
97การไม่ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการแพร่กระจายเชื้อก่อโรคในสถานพยาบาล Standard Precautions (ยกเว้นการล้างมือ) 13 ธ.ค. 65ฝาถังติดเชื้อปิดฝาไม่ได้มีแมลงวันตอมแจ้งหัวหน้ารับทราบ
96บุคคลากรได้ทำงานในตำแหน่งที่ไม่มีความชำนาญ และไม่มีการเตรียมความพร้อม10 ธ.ค. 65เกิดจากปัญหาการขาดอัตรากำลังในการส่งต่อผู้ป่วย และไม่สามารถตามเสริมพยาบาลได้ จึงทำให้การส่งต่อผู้ป่วยล่าช้า - ตามเสริมพยาบาลที่เวรหยุด แต่ปฏิเสธทุกคน
- ประสานเจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยในให้เจ้าหน้าที่ในเวรเช้าของ IPD และ ER แผนกละ 1 คน ไปส่งต่อผู้ป่วยที่รพ.สปส
94เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE10 ธ.ค. 65ไม่มีกระดาษทิชชูใช้ในห้องน้ำ เบิกจากงานพัสดุไม่ได้ซื้อใช้เอง
93บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทำร้ายทางวาจาจากผู้ป่วยและญาติหรือบุคคลภายนอก23 พ.ย. 65คนไข้มานอกเวลาราชการ มีอาการมึนเมา
ด่าทอเจ้าหน้าที่ นอกเวลาราชการเจ้าหน้าที่มีจำนวนน้อย ส่วนมากเจ้าหน้าที่เป็นผู้หญิง เสี่ยงต่อการโดนทำร้ายได้ง่าย 		หยุดการทำหัตถการ หลีกเลี่ยงการโต้ตอบ
ให้ผู้ป่วยกลับบ้านตามความต้องการและรายงานหัวหน้าให้รับทราบ
92อุปกรณ์บนรถพยาบาลไม่พร้อมใช้ ไม่เหมาะสมและไม่ปลอดภัยสำหรับการส่งต่อผู้ป่วย7 ธ.ค. 65ถังขยะบนรถรีเฟอร์ชำรุดขอเบิกทั้งขยะใหม่ที่พร้อมใช้งาน
91Patient Identification 12 ธ.ค. 65บัตรไม่ตรงกับผู้ป่วยให้ญาติไปทำบัตรใหม่
90การไม่ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการแพร่กระจายเชื้อก่อโรคในสถานพยาบาล Standard Precautions (ยกเว้นการล้างมือ) 12 ธ.ค. 65ไม่ได้สวมอุปกรณ์ป้องกันก่อนเข้าเคสเสี่ยงติดเชื้อหาชุดพร้อมอุปกรณ์มาใส่ป้องกันหลังจากทราบผลตรวจatk
89ผู้ป่วย Acute Coronary Syndrome ไม่ได้รับการตรวจรักษาในช่วงเวลา golden period28 พ.ย. 651.การประเมินและวินิจฉัยล่าช้า
2.ผู้ป่วย ACS ไม่ได้รับยาในเวลาที่เหมาะสม		รีบให้ยาหลังรับ order จากแพทย์ cardio
88อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ12 ธ.ค. 65ฝาปิดขยะติดเชื้อปิดไม่ได้ แมลงวันตอมขยะติดเชื้อ แล้วมาตอม set sterile
ตอมผู้ป่วย และตอมเจ้าหน้าที่ขณะทำหัตถการ		-
84เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ 9 ธ.ค. 65เข็มทิ่มตำมือจนท.ขณะปฏิบัติงาน โดยที่เข็มยังไม่ได้ฉีดผู้ป่วย 1.หยุดหัตการทันที
2. รีบล้างมือและเปลี่ยนถุงมือใหม่
3. เปลี่ยนเข็มฉีดยาใหม่
82ผู้ป่วยไม่รอตรวจ ไม่พึงพอใจ ร้องเรียน9 ธ.ค. 65บริการล่าช้า ยังไม่มีการแก้ไขเบื้อต้น
81ผู้ป่วยอาละวาดก้าวร้าว8 ธ.ค. 65พยาบาลผู้รับผิดชอบ นำผู้ป่วยมารับยา และฉีดยา ในตอนนั้น