ทะเบียนความเสี่ยง

ค้นหาจากเงื่อนไข

Total 34 items.

ทะเบียนการบันทึกความเสี่ยง

เลขที่	รายการความเสี่ยง	วันที่เกิดอุบัติการณ์	สรุปประเด็นปัญหา	การแก้ไขเบื้องต้น
162	เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ	4 เม.ย. 66	มีการเปิดแอร์โดยไม่ปิดหน้าต่างที่ห้องหัตถการและห้องพักเจ้าหน้าที่ทำให้เครื่องปรับอากาศทำงานหนักกว่าปกติ	แจ้งหัวหน้าผู้ป่วยในให้ปิดประตูและหน้าต่างขณะเปิดแอร์ให้ทำตามโนบายทางโรงพยาบาลเรื่องการประหยัดไฟ
158	เกิดปัญหาด้านการควบคุมสิ่งแวดล้อมในสถานที่ทำงาน เช่น ระบบน้ำอุปโภค-บริโภคไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้, ระบบไฟฟ้าไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้/ ดับ/ ช็อต/ กระพริบ, การบำบัดน้ำเสีย/ กำจัดขยะ ไม่ถูกวิธี/ ไม่ได้มาตรฐาน	5 ธ.ค. 65	ก๊อกน้ำรั่ว	1. พักการใช้งาน 2. แจ้งช่าง 3. เช็ดทำความสะอาด ไม่ให้เกิดการลื่นล้ม
153	การไม่ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการแพร่กระจายเชื้อก่อโรคในสถานพยาบาล Standard Precautions (ยกเว้นการล้างมือ)	19 ธ.ค. 65	เกิด contamination ใน sterile zone	เช็ดทำความสะอาด ส่ง sterile
150	การไม่ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการแพร่กระจายเชื้อก่อโรคในสถานพยาบาล Standard Precautions (ยกเว้นการล้างมือ)	21 ธ.ค. 65	ใส่ปลอกเข็มฉีดยาชาไม่สนิท/ไม่ใส่ปลอกหลังให้การรักษาคนไข้	หาปลอกเข็มในผ้าห่อเครื่องมือและในห้อง ใส่ปลอก แยกขยะมีคม
146	เกิดปัญหาด้าน Hardware เช่น ไม่มีแผนบริหารจัดการ/ ไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้/ ใช้ไม่ตรงวัตถุประสงค์/ ใช้ผิดวิธี- เทคนิค	2 ต.ค. 65	ข้อต่อหัวแก๊สเสื่อม	ต้มไฟให้เบาลง แต่เวลานานขึ้น
145	เกิดปัญหาความไม่ปลอดภัย/ ขาดการปฏิบัติหรือไม่ปฏิบัติตามนโยบายความปลอดภัย เช่น ทรัพย์สินสูญหาย/ ถูกลักขโมย เป็นต้น	21 ธ.ค. 65	การปิด-เปิดใช้หลอดไฟตามบ้านพักและแฟลต 3 ชั้น เมื่อมีการเปิดใช้แล้วตอนกลางคืนแต่ตอนกลางวันไม่มีการปิด ทำให้เกิดความเสี่ยงสิ้นเปลืองพลังงานและค่าไฟฟ้าอาจเพิ่มขึ้นได้	ให้เจ้าหน้าที่ตรวจสอบการใช้ไฟฟ้าของบ้านพักหรือห้องพักตนเอง ก่อนออกจากบ้านพักและห้องให้เป็นกิจวัตรประจำวัน
142	เกิดปัญหาด้านการควบคุมการเงิน เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีเอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน เป็นต้น	20 ธ.ค. 65	test	test
141	ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Medication Reconciliation	20 ต.ค. 65	ยาที่เปิดใช้ ไม้เขียนวันเปิดใช้ให้ชัดเจน ทำให้ไม่สามารถรู้ได้ว่ายาหมดอาอายุหลังเปิด	เบิกยาหยอดตาหลอดใหม่ หยอดตา
139	เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE	13 พ.ย. 65	มีมดในวัสดุทางการแพทย์ที่บรรจุในซองSterile	นำเครื่องมือล้างและทำSterileใหม่
138	เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE	14 พ.ย. 65	มีมด(ยังไม่ตาย)ในSetล้างแผล	เปลี่ยนSetล้างแผลชุดใหม่ล้างแผลให้ผู้ป่วย
137	เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE	11 ธ.ค. 65	ส่งSetอุปกรณ์ทางการแพทย์ไม่ครบถ้วนตามใบเบิก	แจ้งให้ผู้รับผิดชอบประสานงานและนำส่งเครื่องมือให้ครบถ้วน
136	เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE	13 ธ.ค. 65	พบSyringeวัสดุอุดฟันปนมากับผ้าส่งซัก	นำSyringeวัสดุอุดฟันออกจากผ้าก่อนนำเข้าเครื่องอบแห้ง
135	เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE	15 ธ.ค. 65	มีดทำครัวปนมากับผ้าเช็ดมือที่ส่งซัก	นำมีดทำครัวออกก่อนนำผ้าเช็ดมือเข้าเครื่องซักผ้าและแจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบ
134	เกิดปัญหาด้าน Hardware เช่น ไม่มีแผนบริหารจัดการ/ ไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้/ ใช้ไม่ตรงวัตถุประสงค์/ ใช้ผิดวิธี- เทคนิค	18 ธ.ค. 65	ไม่มีการตรวจเช็คส่งซ่อมอย่างเป็นระบบ	รายงานหัวหน้าตึก
133	เกิดปัญหาด้านระบบ/ กระบวนการสื่อสาร เช่น ไม่มีแผน/ วิธีการหรือช่องทางการสื่อสาร, ไม่สื่อสารหรือสื่อสารไม่ต่อเนื่อง/ ไม่ครบถ้วน, ขาดการติดตามประเมินผลการสื่อสาร	19 ธ.ค. 65	ไม่มีป้ายประชาสัมพันธิ์	เชิญญาติออกจากห้องผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน
132	(Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับการทำหัตถการที่มีความเสี่ยงในสถานการณ์ หรือสถานที่ไม่เหมาะสม	5 ธ.ค. 65	มีการจัดให้พยาบาลผู้ป่วยในที่ขึ้นเวรมาหลายเวรมาทำคลอด ทั้งที่มีพยาบาลห้องคลอดประจำอยู่แล้ว	รายงานพยาบาลห้องคลอดมาทำคลอด เขียนบันทึกข้อความถึงความเสี่ยง ทั้งต่อตนเองและผู้ป่วย ต่อผู้บังคับบัญชาพิจารณา
131	(Planning of Care) ผู้ป่วยไม่ได้รับการวางแผนดูแล/ วางแผนไม่ครอบคลุม หรือวางแผนผิดไปจากพยาธิสภาพ/ สภาวะของโรค	19 ธ.ค. 65	ไม่มีการจัดตารางเวร on call	รายงานหัวหน้าตึกทาง Line
125	เกิดปัญหาด้านการควบคุมสิ่งแวดล้อมในสถานที่ทำงาน เช่น ระบบน้ำอุปโภค-บริโภคไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้, ระบบไฟฟ้าไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้/ ดับ/ ช็อต/ กระพริบ, การบำบัดน้ำเสีย/ กำจัดขยะ ไม่ถูกวิธี/ ไม่ได้มาตรฐาน	16 ธ.ค. 65	ระบบน้ำประปามีตะกลั่นและมีสีแดงในน้ำไม่รู้ว่าจะดีหรือไม่ดี จะทำให้ผู้อุปโภคมีความเสี่ยงในการใช้น้ำประปา	มีการล้างบ่อกรองน้ำที่สูบมาจากบาดาล
123	เกิดปัญหาความไม่ปลอดภัย/ ขาดการปฏิบัติหรือไม่ปฏิบัติตามนโยบายความปลอดภัย เช่น ทรัพย์สินสูญหาย/ ถูกลักขโมย เป็นต้น	16 ธ.ค. 65	หม้อแปลงไฟฟ้าแรงสูงยังไม่มีการแยกเมนจ่ายไฟฟ้าแรงต่ำให้เป็นฟีดเดอร์ จึงทำให้ผู้ปฎิบัติงานในการซ่อมระบบไฟฟ้ามีปัญหาในการซ่อม เมื่อต้องดับไฟฟ้าปฎิบัติงานซ่อมแซ่มระบบไฟฟ้า	สายเมนทุกจุดตอนนี้มีการเชื่อมรวมกันทั้งหมดเพื่อให้ใช้งานได้ปกติ
122	เกิดปัญหาด้านการควบคุมการใช้ทรัพยากร เช่น จัดสรรไม่เหมาะสม/ ใช้ไม่คุ้ม-ไม่ถูกตามมาตรฐาน/ บุคลากรไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนด-ขาดทักษะการใช้	16 ธ.ค. 65	เครื่องมือไม่เพียงพอต่อการใช้งาน เนื่องจากใช้เครื่องมือในปริมาณมากกว่าปกติในวันก่อนหน้า	เลื่อนนัดกรณีที่ไม่เร่งด่วน และจ่ายยาบรรเทาอาการ
121	เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ	16 ธ.ค. 65	มีระบบน้ำประปาหยดตามอาคารแฟลต 3ชั้นหลังเก่าตามห้องต่างๆ ทำให้มีความเสี่ยงอาคารชำทรุดได้	ตัดระบบออโต้แรงดันออกแล้วใช้ระบบประปาหอสูงแทน
120	เกิดปัญหาด้านการควบคุมการใช้ทรัพยากร เช่น จัดสรรไม่เหมาะสม/ ใช้ไม่คุ้ม-ไม่ถูกตามมาตรฐาน/ บุคลากรไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนด-ขาดทักษะการใช้	16 ธ.ค. 65	ส่งซ่อมเครื่องมือแพทย์มาที่ศูนย์ช่างแต่ไม่ส่งใบส่งซ่อมมาด้วยและไม่ระบุให้ชัดเจนว่าเครื่องมือใช้อยู่หรือเลิกใช้แล้ว	ให้เขียนระบุให้ชัดเจนในใบส่งซ่อม
116	เกิดปัญหาความไม่ปลอดภัย/ ขาดการปฏิบัติหรือไม่ปฏิบัติตามนโยบายความปลอดภัย เช่น ทรัพย์สินสูญหาย/ ถูกลักขโมย เป็นต้น	16 ธ.ค. 65	สายไฟฟ้าแรงสูง ณ ตอนนี้ยังเป็นสายอะลูมิเนียมแกนเหล็กที่ไม่มีการหุ้มฉนวนและมีอายุในการใช้งานมานานกว่า 20 ปี จึงทำให้เกิดความเสี่ยงเมื่อมีการเกิดฟ้าผ่าจะทำให้ระบบไฟฟ้าแรงสูงมีผล กระทบในการจ่ายไฟฟ้าและไฟตกบ่อยครั้ง	มีการติดตั้งตัวกันฟ้าผ่าไว้ที่ตู้ควบคุมไฟฟ้า
111	เกิดปัญหาด้านการควบคุมสิ่งแวดล้อมในสถานที่ทำงาน เช่น ระบบน้ำอุปโภค-บริโภคไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้, ระบบไฟฟ้าไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้/ ดับ/ ช็อต/ กระพริบ, การบำบัดน้ำเสีย/ กำจัดขยะ ไม่ถูกวิธี/ ไม่ได้มาตรฐาน	15 ธ.ค. 65	เจ้าหน้าที่ในฝ่ายรับทราบตรงกัน และจะนำไปปฏิบัติตาม	แจ้งแนวทางการทิ้งขยะติดเชื้อ และขยะอันตราย หรือของมีคม แก่เจ้าหน้าที่โดยตรง
105	(Access & Entry) ผู้ป่วยเข้าถึงหรือได้รับบริการ ผิด/ ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือโรคที่เป็น	14 ธ.ค. 65	ผู้ป่วยตรวจ ATK ด้วยตนเองขึ้น positive เดินมายื่นบัตรที่จุดคัดกรอง ทำให้เสี่ยงต่อการแพร่กระจายเชื้อกับคนอื่น	แจ้งให้ผู้ป่วยเกินกลับไปจุด ari แจ้งเจ้าหน้าที่ ari รับทราบ
101	Patient Identification	5 ธ.ค. 65	ผู้ป่วยเป็นต่างด้าว ใช้ชื่อ และเอกสารคนอื่นมารักษา	- แจ้งตำรวจเพื่อตรวจสอบ และลงบันทึกประจำวัน - รายงานหัวหน้าแผนก
100	พนักงานขับรถมีสภาพไม่พร้อมสมบูรณ์สำหรับการขับรถพยาบาล เช่น พักผ่อนน้อย อายุมาก ดื่มสุรา	5 ธ.ค. 65	จนท พขรที่ขึ้นเวร ems ไม่มาปฏิบัติงานตามหน้าที่ ไม่แน่ใจขายเวรหรืออย่างไร โทรตามก็บอกว่าครับจะเข้าไป แต่วันนั้น มีเคสรีเฟอร์เยอะ พขรท่านอื่นก็ไปรีเฟอร์	1)โทรตาม พขรที่ขึ้นเวร ems มาปฎิบัติหน้าที่ ได้รับคำตอบ เดี๋ยวมาครับ 2) แจ้งให้มี จนท พขร อยู่ตามเวร จะจัดใครมาขึ้นก็ได้ เพื่อมาปฏิบัติหน้าที่ช่วยer ซึ่งมีพขร ที่กลับจากรีเฟอร์ เดชมาอยู่ช่วยถึง20.00น
98	เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ	13 ธ.ค. 65	เกิดเหตุจากผู้ป่วยมาช่วงเวลาเที่ยง ซึ่งเจ้าหน้าที่ห้องบัตรลงพักทั้งหมด แต่ไม่มีเจ้าหน้าที่มาเปลี่ยน จึงไม่สามารถขึ้นบัตร และตรวจสอบสิทธิการรักษาได้ ทำให้เกิดการล่าช้า	- ซักประวัติ ตรวจรักษาผู้ป่วยเบื้องต้นก่อน - รอเจ้าหน้าที่ห้องบัตรมาปฏิบัติงาน และตรวจสอบสิทธิการรักษาอีกครั้ง
95	เกิดปัญหาด้าน Hardware เช่น ไม่มีแผนบริหารจัดการ/ ไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้/ ใช้ไม่ตรงวัตถุประสงค์/ ใช้ผิดวิธี- เทคนิค	13 ธ.ค. 65	อินเตอร์เน็ต ใช้งานไม่ได้ 2 เครื่อข่าย 3bb เพราะไม่ได้จ่ายค่าบริการ	แจ้งให้ผู้รับผิดชอบ ดำเนินการ
87	อันตรายจากโครงสร้างอาคารสถานที่และสิ่งแวดล้อมเชิงกายภาพ เช่น แสง เสียง ฝุ่นละออง มีเชื้อรา เป็นต้น	12 ธ.ค. 65		ใช้กาวดักจับแมลงวัน
86	อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ	12 ธ.ค. 65	ถังขยะไม่มีฝาปิดมิดชิดทำให้สุนัขสามารถคุ้ยขยะได้	1. เก็บขยะลงถังขยะ 2. แจ้ง จนท. ผู้รับผิดชอบทราบ
85	อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ	9 ธ.ค. 65		ไม่ได้ดำเนินการ
83	บรรยากาศในการทำงานและสภาวะแวดล้อมไม่เหมาะสม	9 ธ.ค. 65		แจ้งเจ้าของสุนัขรับทราบ
80	เกิดปัญหาด้านการควบคุมการเงิน เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีเอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน เป็นต้น	8 ธ.ค. 65		แจ้งให้ทราบ